پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
سال چهاردهم، شماره 1، پي در پي 67 ، صفحات 27 تا 30
فروردين و ارديبهشت 1388
1387/1/ تاريخ دريافت مقاله: 27
1387/11/ تاريخ پذيرش مقاله: 14
بررسي فراواني باكتريمي در نوزادان بستري شده با علامت زردي
در بيمارستان شهداي تجريش
دكتر مينو فلاحي 1*، دكتر مهتا فاطمه بصير 1، دكتر مهدي احمدپور قاد يكلايي 1
1. استاديار، بخش نوزادان، بيمارستان شهداي تجريش، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
2. كارورز، گروه كودكان، بيمارستان شهداي تجريش، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
چكيده
% سابقه و هدف: زردي يكي از شايعترين مشكلات نوزادي است كه در صورت عدم توجه كافي، عوارض جبرا نناپذيري به همراه خواهد داش ت. 60
نوزادان ترم و 80 % نوزادان نارس در هفته اول عمر دچار زردي م يشوند كه اغلب موارد، ناشي از هيپربيليروبينمي غير كونژوگه و فيزيولوژيك
م يباشد؛ اما م يتواند ناشي از حالات پاتولوژيكي همچون سپسيس نيز باش د. با توجه به فراواني زياد نوزادان با علامت زردي و شك به وجود
باكتريمي و سپسيس در آنان و به منظور تعيين فراواني باكتريمي و نوع ميكروارگانيزم مسئول آن، اين تحقيق در مراجعين به بيمارستان شهداي
تجريش انجام شد.
مواد و رو ش ها: اين پژوهش، از طريق مطالعه داد ههاي موجود انجام ش د. پرونده كليه نوزاداني كه با علامت زردي در بيمارستان بستري شد هاند،
مورد بررسي قرار گرف ت. نوزادان با سن كمتر از 28 روز و وزن هنگام تولد 2500 گرم يا بيشتر، كه تنها علامت زردي داشت ه اند، وارد مطالعه شده و
نوزادان با علايم سپسيس و زردي نوع مستقيم از مطالعه حذف شدند. كشت خون مثبت به عنوان سپسيس تلقي شده است.
يافته ها: در فاصله زماني سا لهاي 1381 الي 1382 ، پرونده 394 نوزاد با علامت زردي، در بيمارستان ثبت شده بود كه تعداد 201 نفر از نوزاد ان،
13 )، وجود باكتريمي تأييد شده بو د. در / داراي شرايط ورود به مطالعه بودن د. براي 153 نوزاد، كشت خون انجام شده كه در 21 مورد (% 7
نمون هگيري مجدد از كشت خون، 5 مورد كشت مثبت وجود داشته كه 2 مورد آنها در هر دو كشت يك باكتري كشت شده و در 3 مورد بعدي،
1% موارد، / معادل 3+، در 2 CRP ، 0% موارد / بالاتر از 15 ، در 6 ESR ، 2% موارد / باكتر يها متفاوت بوده اس ت. در بررسي از لحاظ سپسيس، در 8
منفي بوده اس ت. ميزان بيليروبين در بدو CRP 94 % موارد، نتيجه تست / معادل 1+ يافت شد و در 6 CRP ، 3% موارد / معادل 2+، و در 6 CRP
30 % بيش از 20 ميل يگرم بر دس يليتر بوده و در هنگام / 54 % بين 15 و 20 و در 4 / 15 و در 7 mg/dL 14 % كمتر از / پذيرش در بيمارست ان، در 9
18 % موارد، ناسازگاري / 97 % نوزادان، زردي در هفته اول عمر داشت هاند. علت زردي در 9 / 10 داشت هاند. 4 mg/dL ترخيص، همگي بيليروبين كمتر از
% 68 % علت زردي نامشخص بوده اس ت. كشت ادرار با كيسه ادرار در 17 / و در 7 G6PD و در 4% كمبود Rh 8% موارد ناسازگاري / و در 4 ABO
مثبت بوده، ولي در نمونه گيري سوپراپوبيك نمونه مثبت وجود نداشته است.
نتيجه گيري: به نظر م يرسد باكتريمي و سپسيس بدون هيچگونه علايم باليني (غير از زردي غير مستقي م) در نوزادان بعيد است كه رخ بدهد و
بررسي از لحاظ سپسيس، غير از خونگيري ب يمورد، تحميل هزين ههاي اضافي و گاه اشتباهات تشخيصي، فوايد قابل توجهي به دنبال نخواهد داش ت.
با اين حال و با توجه به اهميت موضوع، انجام بررس يهاي بيشتر در قالب مطالعات تكميلي جهت رسيدن به نتايج قطع يتر پيشنهاد م يشود.
واژگان كليدي: نوزاد، زردي، سپسيس، هايپربيليروبينمي
مقدمه 1
زردي يكي از شايع ترين مشكلات دوران نوزادي مي باشد كه
نيازمند توجه و مراقبت هاي پزشكي است . 60 % نوزادان ترم و
%80 نوازادان پره ترم در هفته اول دچار زردي م ي شوند كه در
اغلب موارد ناشي از هيپربيليروبينمي غيركونژوگه بوده و
مي تواند نشان دهنده يك وضعيت فيزيولوژيك و گذرا باشد .
*نويسنده مسئول مكاتبا ت : دكتر مينو فلاحي؛ تهران ، ميدان تجريش، خيابان
شهرداري، بخش نوزادان، بيمارستان شهداي تجريش؛ پست الكترونيك:
minou_fallahi@sbmu.ac.ir
4% از نوزادان، داراي سطحي از بيليروبين غيركونژوگه / حدود 3
هستند كه بستري كردن و فتوتراپي نوزادان را ضروري م ي سازد
1). سپسيس نوزادي يكي از علل زردي هاي پاتولوژيك است . )
اگرچه سپسيس نوزادي اغلب با افزايش بيليروبين كونژوگه
همراه است، ولي مي تواند سبب هيپربيليروبينمي غيركونژوگه
نيز بشود . سپسيس نوزادي با علايمي نظير بي حالي، تب،
هيپوترمي، نخوردن شير، استفراغ و تشنج همراه است و در
نوزاداني كه دچار زردي و علايم سپسيس هستند، بررسي از
نظر سپسيس ضروري است ( 2). در اين ميان اين سؤال مطرح
28 / دوماهنامه پژوهنده بررسي فراواني باكتريمي در نوزادان
است كه شيوع سپسيس در نوزاداني كه صرفاً دچار زردي بوده
و هيچيك از علايم و نشان ه هاي سپسيس را ندارد چه ميزان
است ؟ و آيا بررسي از لحاظ سپسيس در اين نوزادان ضرورت
دارد؟ اين تحقيق جهت پاسخ به اين سؤالات طراحي و انجام
شده است.
مواد و روش ها
اين تحقيق با مطالعه داده هاي موجود انجام شد . پرونده كليه
نوزاداني كه با شكايت زردي به بيمارستان مراجعه و بستري
شده اند مورد بررسي قرار گرفته اند . جمعيت تحت مطالعه
عبارت است از نوزادان يك ال ي بيست و هشت روزه اي كه به
علت زردي در طي سال هاي 1381 الي 1382 در بيمارستان
شهداي تجريش بستري شده اند . معيارهاي ورود به مطالعه
عبارت بود از : نوزادان ترم (با سن حاملگي بزرگتر يا مساوي
37 هفته) با وزن برابر يا بيش از 2500 گرم با هيپر
بيليروبينمي غيركونژوگه . معيارهاي خروج از مطالعه عبارت
بود از: هيپربيليروبينمي مستقيم، وجود هر گونه نشانه
سپسيس در شرح حال يا معاينه . نمونه هاي مورد نياز براي
اجراي مطالعه به صورت مستمر و بر اساس پرونده هاي باليني
نوزادان بستر يشده به دست آمد.
داده هاي مورد نياز عبارت بودند از : اطلاعات دموگرافيك نوزاد،
سن شروع زردي، سابقه خانوادگي زردي در فرزندان قبلي
خانواده، كشت خون در دو نوبت، تست كامل ادرار و كشت
ادرار، بيليروبين بدو مراجعه و زمان ترخيص، شمارش كامل
سرعت سديمانتاسيون اريتروسيت ها ،(CBC) سلول هاي خوني
به منظور تجزيه و .(CRP) C و پروتئين واكنش گر (ESR)
11 استفاده شد. / نسخه 5 SPSS تحليل داد هها از نرم افزار
يافته ها
طي مدت بررسي، پرونده 394 نوزادي كه با شكايت زردي در
بيمارستان شهداي تجريش بستري بوده اند، مطالعه شد .
اطلاعات ثبت شده مربوط به 201 نوزاد، واجد شرايط ورود به
63 % آنان، / 36 % از نوزادان، دختر و 7 / مطالعه شناخ ته شدند . 3
%46/ 53 % نوزادان، حاصل زايمان اول بوده و از 8 / پسر بودند . 2
باقيمانده، 34 % موارد، سابقه زردي در خواهر يا برادر قبلي را
داشتند. ميزان بيليروبين افراد مورد بررسي بر حسب زمان هاي
مورد مطالعه در جدول 1 ارايه شده است . اين جدول نشان
(%14/ مي دهد كه در بدو پذيرش در بيمارستان، 30 نفر ( 9
15 ، و موقع ترخيص، همه آنها mg/dL بيليروبين كمتر از
10 داشتند. mg/dL %100 ) بيليروبين كمتر از )
جدول 1- توزيع نوزادان با شكايت زردي بر حسب ميزان بيليروبين
به تفكيك زمان بررسي ،(mg/dL)
بيليروبين
زمان بررسي
كمتر از 10
10-15
15-20
20-25
25-30
جمع
هنگام مراجعه
3
(%1/5)
27
(%13/4)
110
(%54/7)
51
(%25/4)
10
(%5)
201
(%100)
هنگام ترخيص
97
(%48/2)
104
(%51/8)
- - -
201
(%100)
%97/4 نوزادان، در هفته اول عمر زردي داشتند . علت زردي
%8/ در 4 ،ABO 18 % موارد، ناسازگاري گروه خوني / در 9
%68/ و در 7 ،G6PD در 4% آنها، كمبود ،Rh موارد، ناسازگاري
علت زردي، نامشخص بوده است . تمام نوزادان بستري شده،
تحت فتوتراپي و 20 نوزاد ( 10 %) تحت عمل تعويض خون قرار
2% موارد، / گرفته بودند . در بررسي از لحاظ سپسيس، در 8
%1/ معادل 3+، در 2 CRP ، 0% موارد / بالاتر از 15 ، در 6 ESR
+ معادل 1 CRP ، 3% موارد / معادل 2+، و در 6 CRP ، موارد
يافت شد . نتيجه كشت خون در تعداد 153 نوزاد وجود داشت
%86/ 13 %)، نتيجه كشت خون مثبت و در 3 / كه در 21 نفر ( 7
بقيه منفي بود . نوع ميكروارگانيزم در نمونه هاي مثبت در
جدول 2 ارايه شده است و نشان م ي دهد كه شايعترين
ميكروارگانيزم ها، استافيلوكوك كواگولاز منفي با 7 مورد
%33/3 ) شايعترين بوده است. ضمناً در دو مورد، 2 نوع )
باكتري به صورت مختلط شناسايي شده بود . در 5 نوزاد كه
نتيجه كشت خون آنان مثبت بوده است، به لحاظ وضعيت
باليني بي مار و بدون نياز به تجويز دارو، كشت مجدد انجام
شده بود كه نتيجه آن در جدول 3 ارايه شده است و نشان
مي دهد كه در 2 مورد، نوع ميكروارگانيزم ها يكسان بوده و
بقيه ميكروارگانيزم هاي متفاوت در كشت هاي پياپي رشد
كرده اند. در واقع، 2 مورد سپسيس قطعي داشته اند.
جدول 2- فراواني و نسبت نوع ميكروارگانيزم در كشت اول خون
فراواني
ميكروارگانيزم
تعداد درصد
%33/3 استافيلوكوك كواگولاز 7
%23/8 استافيلوكوك اورئوس 5
%9/5 استرپتوكوك 2
%9/5 انتروكوك 2
%4/8 كلبسيلا 1
%4/8 سودومونا 1
%4/8 اي كولاي 1
%9/5 آلودگي با دو نوع باكتري 2
%100 جمع 21
شماره 1، پي در پي 67 ، فروردين و ارديبهشت 1388 دكتر مينو فلاحي و همكاران/ 29
جدول 3- توزيع نوزادان با شكايت زردي بر حسب نوع
ميكروارگانيزم به تفكيك
كد نوزاد كشت اول كشت دوم
1 استافيلوكوك اورئوس استافيلوكوك اورئوس
2 استافيلوكوك اورئوس استافيلوكوك اورئوس
3
آلودگي با 2 نوع
ميكروارگانيزم
2 نوع ميكروارگانيزم (متفاوت با كشت اول)
4 استافيلوكوك اورئوس كلبسيلا
5 استافيلوكوك اورئوس استرپتوكوك
جدول 4- فراواني و نسبت نوع ميكروارگانيزم در كشت ادرار
جمع آوري شده با كيسه ادرار
ميكروارگانيزم فراواني درصد
%29/6 كلبسيلا 8
%29/6 چندين عامل 8
%18/6 اي كولاي 5
%14/8 كوكسي گرم مثبت 4
%3/7 انترو باكتر 1
%3/7 سيتروباكتر 1
%100 جمع 27
بالاتر از ESR ، 2% موارد / در بررسي از لحاظ سپسيس، در 8
CRP ، 1% موارد / معادل 3+، در 2 CRP ، 0% موارد / 15 ، در 6
معادل 1+ يافت شد و در CRP ، 3% موارد / معادل 2+، و در 6
منفي بوده است. داده ها نشان CRP %94/6 موارد، نتيجه تست
بالاتر از ESR مي دهند كشت خون در هيچيك از بيماران با
15 ، مثبت نبوده است.
معادل CRP همچنين كشت خون در يك مورد از بيماران با
+1 ، مثبت گزارش شده است كه كشت مجدد آن منفي شده
است. همچنين در يك مورد از بيماران با شمارش گلبول هاي
15000 ، كشت خون مثبت cell/mm بالاتر از 3 (WBC) سفيد
بوده است كه كشت مجدد آن نيز منفي شده است . از 160
نوزاد، نمونه ادرار به وسيله كيسه ادرار جمع آوري و كشت داده
شده بود . در 27 مورد ( 17 %)، كشت ادرار مثبت گزارش شده
بود؛ ولي با نمونه گيري مجدد از طريق سوپراپوبيك، هيچ كدا م
از نمونه ها در كشت دوم مثبت اعلام نشدند . 18 نوزاد از 160
11 %)، داراي نتيجه آناليز ادرار غير طبيعي / مورد فوق ( 2
بودند و 6 نفر از 18 نفر (RBC>5 HPF و WBC>5 HPF)
بالاتر از 15 ESR كشت ادرار مثبت داشتند . در نوزادان داراي
cell/mm بالا تر از 3 WBC معادل 1+ و CRP و در نوزادان با
15000 فقط يك مورد كشت ادرار مثبت ثبت شده بود .
جدول 4، فراواني و نسبت نوع ميكروارگانيزم هاي دخيل در
كشت ادرار مثبت نوزادان ديده مي شود. كشت ادرار و كشت
خون در 3 مورد به طور مشترك مثبت بودند كه
ميكروارگانيزم هيچ يك نظير هم نبوده است كه نشانه
آلوده بودن نمونه با ميكروارگانيز مهاي محيطي بود.
بحث
بروز سپسيس نوزادان در برخي مطالعات، 2 در هزار گزارش
شده است ( 3) و در ميان نوزاداني كه به منظور بررسي
سپسيس مورد بررسي قرار گرفته اند فقط 3 الي 8 درصد
.( موارد، سپسيس مبتني بر كشت مثبت وجود داشته است ( 4
با اين وجود به علت آنكه علايم و نشانه هاي سپسيس نوزادان،
غير اختصاصي است ( 5)، بسياري از نوزادان تحت بررسي از
لحاظ سپسيس قرار گرفته و حتي قبل از تعيين نتيجه كشت
خون، آنتي بيوتيك تراپي نيز آغاز مي گردد ( 6). اگرچه اين رويه
سخت گيرانه جهت درمان سپسيس كه در صورت عدم درمان
بيش از 50 % مرگ و مير دارد ( 7)، منطقي به نظر مي رسد،
ولي بايد توجه كرد كه نسبت بسيار بالايي از نوزادان بدون
علامت كه به منظور بررسي از لحاظ سپسيس به مدت
طولاني تر در بيمارستان بستري مي شوند، به طور متناقص با
هدف اصلي، در معرض ميگروارگانيز مهاي بيمارستاني و
سپسيس ناشي از آن قرار م يگيرند.
نتيجه گيري
از مجموع اين يافت هها مي توان نتيجه گيري نمود كه به نظر
مي رسد بررسي از لحاظ سپسيس بدون توجه به علايم باليني
نوزادان، معايب زيادي از جمله افزايش خطر ايجاد سپسيس
بيمارستاني، كم خوني نوزاد، تحميل هزين ههاي آزمايشگاهي و
افزايش كار تيم پزشكي را به دنبال داشته و فوايد آن در مقابل
عوارض ايجاد شده قابل توجه نيست. با اين وجود و با توجه به
اهميت موضوع، محققين اين مطالعه انجام بررسي هاي بيشتر
در قالب مطالعات تكميلي را جهت رسيدن به نتايج قطعي تر
پيشنهاد م ينمايند.
REFERENCES
1. Atkinson LR, Escobar GJ, Takyama JI, Newman TB. Phototherapy use in jaundiced newborn in a large managed
care organization: do clinicians adhere to the guideline? Pediatrics 2003;111(5):e555-e561.
2. Moyer VA, Ahn C, Sneed S. Accuracy of clinical judgment in neonatal jaundice. Arch Pediatr Adolese Med
2000;154:391-4.
30 / دوماهنامه پژوهنده بررسي فراواني باكتريمي در نوزادان
3. Avery's neonatology; pathophysiology & management of the newborn. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins;
2005. p. 117-23.
4. Byington CL, Enriquez FR, Hoff C. Serious bacterial infections in febrile infants 1 to 90 days old with and without
viral infections. Pediatrics 2004;113(6):1162-6.
5. Klein Jo, Marcy SM. Bacterial sepsis and meningitis. In Remington JS, Klein JO, editors. Infectious disease of the
fetus & newborn infant. 4th ed. USA, Philadelphia: Saunders; 1995. p.835.
6. Morales WJ, Dickey SS, Bornick P, Lim DV. Change in antibiotic resistance of group B streptococcus: impact on
intrapartum management. Am J Obstet Gynecol 1999;181(2):310-4.
7. Chapman RL, Faix RG. Persistent bacteremia and outcome in late onset infection among infants in a neonatal
intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2003;22(1):17-21.
